各種イベント－入力フォーム

各種イベント申込フォーム

※ドメイン指定受信されている方は「kokoro.ac.jp」を指定受信可能としてください。

※半角ｶﾅで入力しますと文字化けする場合がございますので、入力は全角でお願いいたします。

必須イベント内容

※下記よりお選びください。

必須お名前

( 企業の方は，左側(姓)に「企業名」，右側(名)に「担当者様氏名」を記入して下さい )

フリガナ

必須性別

生年月日

年齢

満才（半角数字）

必須郵便番号

( 郵便番号か住所を入力すると郵便番号が検索できます )

必須ご住所

必須TEL

（半角数字、自宅又は携帯電話の番号）

必須メールアドレス

必須確認の為もう一度